- Identificatie patiënt: naam, voornaam, adres, geboortedatum, rijksregisternummer, mutualiteitsgegevens.
- Staal: type staalafname en oorsprong van het staal vb. punctiebiopsie rechterborst op 3 uur.
- Klinische inlichtingen en probleemstelling vb. verdacht letsel rechter borst op 3 uur, carcinoma?
- Gegevens die nuttig zijn voor de uitvoering en interpretatie van de resultaten vb. bij punctiebiopten borst: vermeld uur van fixatie; bij rectumresectie: vermeld eventuele voorafgaande radio/chemotherapie.
- Aanvraag tot speciale onderzoekingen: vb. ER / PR/ HER2-Neu, EGFR-kleuring, EGFR-mutatie analyse, K-RAS mutatie analyse, … Een bijkomende aanvraag voor speciale onderzoeken op een eerder ingestuurde aanvraag kan mondeling doorgegeven worden.
- (Potentiële) besmetting met hoogrisico infectieuze agentia : HIV, Hepatitis, TBC, MRSA, etc.
- Datum voorschrift
- Identificatie voorschrijver : naam, voornaam, adres, RIZIV-nr, handtekening.