Reversed (omgekeerde) schouderprothese

De conventionele schouderprothese is een ingreep die reeds lang bestaat en veelvuldig uitgevoerd wordt voor de behandeling van glenohumerale gewrichtspathologie bij mensen met persisterende pijnklachten en functiebeperking ondanks conservatieve aanpak. Deze pathologie omvattende arthritis en arthrose, reumaklachten, rotatorcuffletsels, osteonecrose en breuken van de humeruskop. De laatste jaren heeft de reversed schouderprothese meer haar plaats ingenomen in de behandeling van schouderpathologie wanneer de normale mechanica van het gewricht niet kan hersteld worden met een klassieke prothese, zoals bv. bij afwezige of insufficiënte rotatorcuffpezen, waardoor het centrum van rotatie van de schouder moet verplaatst worden om opnieuw een functioneel gewricht te bekomen, gebruik makende van hoofdzakelijk de deltoïdspier. De mobiliteit en functie die bekomen wordt na een reversed schouderprothese is niet deze van een gewone schouder, daar men uiteraard geen beroep meer kan doen op de rotatorcuff, maar het hoofddoel is om de patiënt een pijnloze schouder te bezorgen met voldoende functionaliteit voor dagelijkse activiteiten. Zware belasting en intensief schoudergebruik zijn af te raden of niet mogelijk met dergelijke prothese. Deze wordt dan ook meestal gereserveerd bij een oudere populatie. De ingreep werd voor het eerst beschreven door Grammont, maar heeft vnl. de laatste jaren aan populariteit gewonnen wegens de evolutie van de materialen en de technieken met hierdoor een duidelijke verbetering van de bekomen resultaten.

DIAGNOSE

De twee belangrijkste indicaties voor een reversed prothese zijn patiënten met een volledige afwezige rotatorcuff ten gevolge van slijtage door ouderdom of oudere patiënten met een complexe schouderfractuur, bij wie men een zo spoedige revalidatie wil bekomen en waarbij de botkwaliteit dusdanig is dat een osteosynthese niet aangewezen is. Patiënten die een primaire reversed prothese hebben gehad, bekomen typisch een actieve elevatie van meer dan 105°. Deze resultaten zijn beter dan patiënten met een klassieke prothese voor rotatorcuff arthropathie. Na het stellen van de indicatie wordt een afspraak gemaakt voor de ingreep. In geval van een fractuur, zal dit via de urgentiedienst gebeuren, voor alle andere gevallen zal dit op de consultatie gebeuren. Het kan gebeuren dat de beslissing na een fractuur wordt genomen na enkele weken als blijkt dat de breuk slecht heelt. De opname gebeurt meestal de dag van de ingreep zelf om 7h ’s morgens. De patiënt moet nuchter zijn(niet eten of drinken vanaf middernacht). Anticoagulerende medicatie moet tijdig gestopt worden indien nodig. De ingreep gebeurt onder alg. verdoving en duurt ongeveer één uur. Na de ingreep is er een verblijf te voorzien op onze dienst orthopedie van ongeveer een twee- à drietal dagen, waarna de patiënt terug naar huis kan gaan voor de verdere revalidatie. De hechtingen worden verwijderd na 2 weken bij de huisarts. Thuishulp of thuisverpleging kunnen worden voorzien zo nodig.

REVALIDATIE

De eerste weken zal een adductieverband aangebracht worden om de arm te ondersteunen. De revalidatie wordt opgestart vanaf de eerste dagen na de ingreep. Deze revalidatie hangt soms af van de algemene toestand van de patiënt voor de ingreep, maar kan grotendeels opgesplitst worden in drie postoperatieve revalidatieconcepten, namelijk: bescherming van het gewricht, deltoïdfunctie en herwinnen van functionaliteit en mobiliteit van het gewricht.

• Gewrichtsbescherming: Om deze reden wordt er een postoperatief verband aangebracht dat de arm in adductie houdt aangezien er een hoger risico is op schouderluxatie na een reversed prothese dan bij een klassieke prothese. Het is vooral de doorgedreven endorotatie met de  elleboog gestrekt die te vermijden is, zoals bv. met de hand op de rug gaan om zijn hemd in de broek te steken of om de portefeuille uit de achterzak te halen. Deze bewegingen zijn absoluut te vermijden gedurende minstens 12 weken na de ingreep.
• Deltoïdfunctie: Aangezien de rotatorcuff afwezig is bij een reversed prothese, moet de Deltoïd spier deze functie overnemen en deze is van premordiaal belang dat de deltoïd maximaal revalideert, aangezien de stabiliteit en de mobiliteit van de schouder grotendeels afhangen van deltoïdmusculatuur.Het revalidatieprogramma zal daardoor progressief de nadruk leggen op spierversterkende oefeningen van de deltoid.
• Functionaliteit en mobiliteit van het gewricht: Het herwinnen van de mobiliteit van de schouder zal grotendeels afhankelijk zijn van de postoperatieve conditie van de teres minor-spier en deltoïd, vandaar dat deze verwachtingen van geval tot geval moeten bekeken worden en dat niet elke patiënt dezelfde bewegingsgraad zal herwinnen. Het is vnl. belangrijk om te weten dat een normale graad van mobiliteit niet het einddoel is.

POSTOPERATIEF REVALIDATIESCHEMA

Bij de postoperatieve revalidatie gaat men een onderscheid maken tussen vier fasen :

• Fase 1 : onmiddellijke postchirurgische fase, dit zal vnl. bestaan uit gewrichtsprotectie.
• Fase 2 : hoofdzakelijk actieve mobilisatie van de schouder en vroegtijdige spiertonificatie van deltoid en schoudergordelspieren.
• Fase 3 : opdrijven van spierversterkende oefeningen.
• Fase 4 : onafhankelijk opdrijven van mobilisatie en spierkracht door de patiënt zelf thuis en met behulp van kiné.

FASE 1

Fase 1 bestaat uit de onmiddellijke postoperatieve chirurgische periode. Deze start op de eerste dag na de ingreep en duurt ongeveer zes weken. Het doel voor deze eerste fase bestaat hoofdzakelijk uit het behouden van een soepel gewricht dmv.passieve mobiele mobilisatie door de patiënt zelf en de kinesist. Het is van groot belang om tijdens deze fase het gewricht te beschermen en luxatie te vermijden. Pendeloefeningen kunnen onmiddellijk opgestart worden. Voorzichtige elevatie in het anterieure vlak zijn eveneens mogelijk. De passieve externe rotatie kan geleidelijk aan opgedreven worden tot ongeveer 30°. De interne rotatie wordt gedurende de eerste zes weken vermeden. Voorzichtige isometrische oefeningen van deltoïdspier kunnen ook opgestart worden aangezien deze spier de belangrijkste dynamische stabilisator van de schouder is na dergelijke ingreep. Vanaf de derde week postoperatief kunnen deze oefeningen geleidelijk aan opgedreven worden naarmate de wonde geheeld is en de interne structuren eveneens beginnen genezen. Vanaf de zesde week postoperatief wordt de range of motion verder opgedreven in functie van de pijn die door de patiënt beschreven wordt. De passieve externe rotatie kan verder opgedreven worden tot aan 45°. Interne rotatie kan passief worden opgestart vanaf de zesde week met de schouder in een positie van minstens 60° abductie in het scapulaire vlak om zeker te zijn dat er geen combinatie optreedt van interne rotatie en adductie.

POSTOPERATIEVE IMMOBILISATIE

Meestal wordt een adductieverband voorgeschreven voor de patiënt om de schouder en bovenarm te ondersteunen. Dit wordt gedurende drie à vier weken gedragen, behalve tijdens de revalidatie en om het dagelijks toilet te doen. Een belangrijke tip die aan de patiënt kan gegeven worden is dat hij steeds zijn elleboog moet kunnen zien ongeacht wat hij doet. Op deze manier wordt retropulsie, endorotatie en adductie vermeden. Regelmatige ijsapplicatie of cryotherapie worden aangeraden in de postoperatieve fase om de pijn tot een minimum te beperken en om zwelling tegen te gaan. Pijnstillend effect treedt op van zodra de spier en onderhuidse weefsel afgekoeld worden tot ongeveer 10 à 16° Celcius.

FASE 2

Actieve mobilisatie en vroegtijdige spierversterking. Tijdens deze fase wordt de mobilisatie van de schouder verder opgedreven met focus op schouderstabiliteit. Endorotatie en exorotatie-oefeningen moeten liefst nog uitgevoerd worden in het scapulaire vlak, isometrische tonificatie in endorotatie en exorotatie wordt best opgestart vanaf de 8^ste week postoperatief. Isometrische oefeningen van deltoïdmusculatuur kunnen geleidelijk aan opgedreven worden naar isotonische oefeningen. De isotonische oefeningen worden best uitgevoerd met een klein gewicht, maar met een hoge repetitie-frequentie.

Fase 3

Opdrijven van spierversterkende oefeningen. Fase 3 wordt meestal opgestart wanneer de patiënt op isotonische manier elk deel van deltoid en periscapulaire musculatuur kan gebruiken. Fase 3 wordt opgestart wanneer de patiënt een zachte weerstand kan weerstaan thv. hand, pols en elleboog tijdens een isotone oefening. Het hoofddoel van deze fase is het herwinnen van functionele onafhankelijkheid.

Fase 4

Om deze fase te kunnen starten moet de patiënt een pijnvrije schouder hebben met functionele mobiliteit. Deze fase wordt door de patiënt zelf thuis uitgevoerd en omvat het verder opdrijven van mobiliteit en het herwinnen van een gebruik van de schouder tijdens dagelijks activiteiten.